Traduzione italiana e aggiornamenti a Cura del Dr. Luigi Laino, Direttore Centro Latuapelle a Roma
L’acne vulgaris (AV) è una malattia dell’unità pilosebacea che causa lesioni non infiammatorie (comedoni aperti e chiusi), lesioni infiammatorie (papule, pustole e noduli) e vari gradi di cicatrici.
L’AV è una condizione estremamente comune con una prevalenza a vita di circa l’85% e si verifica soprattutto durante l’adolescenza. L’AV può persistere nell’età adulta, con un tasso di prevalenza dell’acne del 50,9% nelle donne di età compresa tra 20 e 29 anni rispetto al 26,3% delle donne di età compresa tra 40 e 49 anni.
Le pazienti di sesso femminile rappresentano i due terzi delle visite fatte ai dermatologi per l’acne, e un terzo di tutte le visite d’ufficio di dermatologia per l’acne sono fatte da donne che hanno più di 25 anni.
L’acne porta a una morbilità significativa associata a cicatrici residue e disturbi psicologici quali scarsa immagine di sé, depressione e ansia, che porta a un impatto negativo sulla qualità della vita . In uno studio epidemiologico di Yentzer et al. (2010), l’8,8% dei pazienti con acne ha riportato depressione con donne che soffrivano di depressione due volte più spesso degli uomini (10,6% contro 5,3%), ma questo non era correlato alla gravità dell’acne.
Quattro processi patogeni chiave portano alla formazione di lesioni dell’acne:
- alterazione della cheratinizzazione follicolare che porta a comedoni;
- aumento e alterazione della produzione di sebo sotto controllo degli androgeni;
- colonizzazione follicolare di Propionibacterium acnes;
- complessi meccanismi infiammatori che coinvolgono l’immunità innata e acquisita.
La patogenesi dell’acne nelle donne adulte è particolarmente complessa. Gli androgeni giocano un ruolo importante, come evidenziato dalla risposta dell’acne nelle donne adulte a trattamenti ormonali, specialmente nel contesto di disturbi dell’iperandrogenismo come la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) e l’uso di terapie ormonali come contraccettivi orali e farmaci anti-androgeni in donne con livelli normali di androgeni.
Inoltre, la mancanza di acne in donne androgeno-insensibili e l’aumento dei livelli di solfato di deidroepiandrosterone in associazione con l’insorgenza di acne nelle ragazze pre-menarca e un sottogruppo di pazienti con PCOS anche gioca un ruolo importante nella comprensione di quanto la PCOS possa incidere nell’Acne. Gli androgeni stimolano la produzione di sebo attraverso i recettori degli androgeni sulle ghiandole sebacee.
L’acne nelle donne può verificarsi a qualsiasi età e con vari gradi di gravità. Le pazienti di sesso femminile possono sviluppare più frequentemente lesioni sul terzo inferiore del viso, specialmente sul mento e sulla mascella. Tuttavia, uno studio epidemiologico più recente di Dreno et al. (2015) suggerisce che questa distribuzione ormonale potrebbe non essere la presentazione clinica più comune di acne nelle donne adulte.
Le lesioni dell’acne vanno dai
a) comedoni
b) papule e pustole
c) cisti e / o noduli.
L’acne persistente, che è definita come acne che persiste oltre l’adolescenza fino all’età adulta, rappresenta l’80% dei casi in pazienti adulti donne (Holzmann e Shakery, 2014). L’acne a esordio tardivo è definita come l’acne che inizia dopo i 25 anni di età (Holzmann e Shakery, 2014, Ramos-e-Silva et al., 2015).
Le donne con segni di iperandrogenismo come l’irsutismo o le irregolarità mestruali e quelle con vera acne ad insorgenza tardiva devono essere ulteriormente valutate per un disturbo endocrino sottostante come la PCOS.
Ad oggi, non esiste un sistema di classificazione universalmente accettato per l’acne, e i sistemi di classificazione usati negli studi clinici variano notevolmente (Zaenglein et al., 2016).
I sistemi di classificazione dell’acne devono tenere conto del tipo e della gravità dell’acne, del numero di lesioni, della posizione anatomica e dell’estensione dell’acne, della qualità della vita del paziente e di altre metriche psicosociali e delle cicatrici
Dal nostro punto di vista, dice il Dr. Laino, una corretta classificazione dell’Acne nella Donna, dovrebbe tenere conto di un algoritmo diagnostico terapeutico che valuta in base al
- tipo
- grado di severità
- connessioni ormonali
la stadiazione dell’Acne e da qui dipartire con la scelta o le scelte terapeutiche che nella donna non dovrebbero mai limitarsi ad un solo tipo di farmaco.
La valutazione di qualsiasi paziente con acne dovrebbe includere un’anamnesi approfondita e un esame fisico. Devono essere chiariti i farmaci e l’uso degli integratori, la storia sociale compreso il tabacco e l’uso di droghe, la storia mestruale (cioè l’età del menarca, la regolarità delle mestruazioni, la storia dell’infertilità) e i trattamenti precedenti / attuali dell’acne (Kamangar e Shinkai, 2012). Si dovrebbe condurre una revisione completa dei sistemi per cercare sintomi di iperandrogenismo o altri disturbi endocrinologici.
Segni e sintomi di iperandrogenismo comprendono acne, irsutismo, seborrea, alopecia androgenetica, amenorrea, oligomenorrea, virilizzazione, clitoromegalia, infertilità, ovaie policistiche, aumento della massa muscolare e diminuzione della dimensione del seno (Harper, 2008, Lolis et al., 2009). Di questi, l’irsutismo è la manifestazione più comune di iperandrogenismo e il 70% delle donne con irsutismo hanno iperandrogenismo (Lucky, 1995). L’irsutismo è altamente associato con elevati livelli sierici di testosterone libero. Dato che la rimozione dei peli può oscurare un riconoscimento clinico dell’irsutismo, i pazienti dovrebbero essere informati sulla natura e la frequenza delle pratiche di rimozione dei peli, nonché sulla posizione della crescita eccessiva dei capelli. Se i pazienti presentano segni o sintomi di iperandrogenismo, deve essere avviato un accurato work-end endocrinologico.
Test endocrini
Il ruolo degli androgeni nell’acne è ben consolidato.
I test endocrini sono necessari solo in pazienti che presentano altri segni o sintomi di iperandrogenismo. La causa più comune di aumento degli androgeni nelle donne adulte è come affermato la sindrome dell’Ovaio Policistico PCOS. Clinicamente, l’iperandrogenismo può manifestarsi con la crescita indesiderata dei capelli / irsutismo, seborrea, acne e / o alopecia androgenetica.
La virilizzazione significativa suggerisce disturbi di insulino-resistenza grave, tumori androgeni che secernono e abuso di sostanze androgeniche. Un pannello di test da laboratorio per PCOS include testosterone libero e totale, deidroepiandrosterone solfato, androstenedione, ormone luteinizzante e ormone follicolo-stimolante. La diagnosi differenziale di PCOS comprende malattia tiroidea, eccesso di prolattina, iperplasia surrenale congenita non classica e altri disturbi rari endocrinologici.
Le donne che hanno già prescritto farmaci contraccettivi orali e mostrano ulteriori segni di eccesso di androgeni dovrebbero sottoporsi a test simili, anche se le pillole contraccettive orali possono essere utili alle donne con risultati clinici e di laboratorio di iperandrogenismo e donne senza questi risultati (Zaenglein et al. , 2016).
Trattamento di acne vulgaris
Questo articolo di revisione si concentra su terapie topiche, farmaci antibiotici sistemici, isotretinoina e nuove terapie in fase di sviluppo. Sottolineiamo l’importanza di limitare la durata del trattamento dei farmaci antibiotici sistemici negli adulti con acne e di prescrivere un trattamento concomitante e / o di mantenimento con terapia topica. Una discussione più completa sull’uso degli agenti ormonali può essere trovata in un articolo di Trivedi et al. (2017) intitolato “Una revisione delle terapie ormonali per l’acne vulgaris negli adulti nelle donne”, che è stata anche pubblicata sull’International Journal of Women’s Dermatology. La Tabella 4 mostra l’algoritmo di trattamento del gruppo di lavoro dell’AAD per la gestione dell’AV negli adolescenti e nei giovani adulti, che richiede un adeguamento sulla base dei fattori di rischio del paziente, dei tipi e dei siti delle lesioni dell’acne e dell’età.
Trattamento dell’acne vulgaris nelle donne adulte
I principi centrali della gestione dell’acne, dovrebbero essere seguiti nel trattamento di pazienti adulti di sesso femminile. Tuttavia, esistono considerazioni aggiuntive che dovrebbero essere tenute a mente durante il trattamento. Le donne di età superiore ai 25 anni tendono ad avere alti tassi di fallimento del trattamento (Kamangar e Shinkai, 2012). Circa l’80% delle donne fallisce in più cicli di terapia antibiotica sistemica e circa il 30% -40% fallisce dopo un ciclo di isotretinoina (Blasiak et al., 2013, Goulden et al., 1997a, Goulden et al., 1997b, Rademaker, 2016 ). Il sospetto di una patologia endocrinologica sottostante dovrebbe essere accentuato se una recidiva di acne compare poco dopo il trattamento con isotretinoina
Per tale ragione, spiega ancora il Dr. Laino, l’Acne nelle Donne, dopo la sua diagnosi, dovrebbe avvalersi di un folder terapeutico di tre tipi:
- topico
- sistemico antibiotico
- sistemico ormonale (in caso di PCSO o altri disequilibri ormonali associati a segni clinici di iperandrogenismo)
- Strumentale (Luce pulsata medicale per trattare le prime fasi attive, infiammatorie e infettive e le cicatrici “rosse” – Laser frazionato/subcision per trattare le cicatrici post acneiche atrofiche – peelings con betaidrossiacidi per trattare la pelle grassa e i comedoni)
Trattamento dell’acne volgare durante la gravidanza e l’allattamento
Le donne in età fertile dovrebbero anche essere informate sui loro piani di riproduzione, e il trattamento deve essere adattato alla sicurezza, indipendentemente dal fatto che i pazienti stiano attivamente cercando di concepire, essere in gravidanza o in allattamento. Tra i cambiamenti fisiologici della gravidanza vi è un aumento dei livelli sierici di androgeni (Bozzo et al., 2011), che si traduce in un aumento dell’attività delle ghiandole sebacee e spesso in un peggioramento dell’acne.
Le informazioni pubblicate sugli effetti dei farmaci dell’acne sul feto in via di sviluppo o sull’allattamento al seno sono molto limitate (Kong e Tey, 2013). La gravidanza e l’allattamento fanno spesso parte dei criteri di esclusione negli studi clinici; pertanto, le informazioni disponibili sulla teratogenicità e sugli effetti sull’allattamento correlati ai farmaci derivano spesso da studi di casi e studi sugli animali.
La classificazione di gravidanza più diffusa è il sistema di valutazione della FDA (Food and Drug Administration) degli Stati Uniti, che classifica i farmaci in cinque categorie di rischio. Tuttavia, questo sistema di classificazione è stato criticato per la sua grande attenzione per i dati sugli animali e per la classificazione frequente di nuovi farmaci di classe B (sicuro in gravidanza, Kong e Tey, 2013) e per la sua eccessiva semplicità e mancanza di informazioni sulla gravità e la natura dei possibili effetti collaterali sul feto (commissione per gli affari pubblici della società di teratologia, 2007). Più recentemente, la FDA ha rilasciato la regola di etichettatura gravidanza e allattamento, che è entrata in vigore il 30 giugno 2015. Il cambiamento più significativo è l’abolizione delle categorie di etichettatura di gravidanza per i prodotti farmaceutici (A, B, C, D e X), che è stato sostituito con riepiloghi descrittivi individualizzati per ogni farmaco che includono “i rischi dell’utilizzo di un farmaco durante la gravidanza e l’allattamento, una discussione dei dati a supporto di tale sommario e informazioni pertinenti per aiutare gli operatori sanitari a prendere decisioni di prescrizione e consigliare le donne sull’uso dei farmaci durante la gravidanza e l’allattamento “(Danesh and Murase, 2015).
Terapie topiche
Le terapie topiche sono considerate uno dei trattamenti principali per i pazienti con acne lieve-moderata (Nast et al., 2012). Questi agenti topici sono disponibili al banco e con prescrizione medica. Più recentemente, diverse combinazioni di terapia topica sono state sviluppate per trattare i pazienti con acne. L’assorbimento delle terapie topiche è influenzato da molti fattori, tra cui la quantità di agente applicata, l’area superficiale dell’applicazione, la durata del tempo di applicazione, la frequenza dell’applicazione, l’applicazione a cute / erosioni rotte, la scelta del veicolo utilizzato e lo spessore di lo strato corneo (Meredith and Ormerod, 2013).
In generale, gli agenti topici sono considerati più sicuri dei farmaci orali da utilizzare nelle donne in gravidanza o in allattamento perché la disponibilità sistemica del farmaco è inferiore. Alcuni farmaci topici non hanno nemmeno una categoria di gravidanza perché l’assorbimento sistemico è generalmente considerato minimo a meno che l’uso non sia esteso, intensivo o prolungato
Farmaci antibiotici sistemici
I farmaci orali antibiotici sono comunemente prescritti come terapia di seconda linea per i pazienti con acne lieve-moderata che non è adeguatamente controllata con agenti topici da soli e sono un cardine del trattamento dell’acne in pazienti con acne infiammatoria moderata-severa. Agenti antibiotici orali devono essere usati in combinazione con retinoidi topici e BP se tollerati
Conclusioni
Una miriade di scelte di trattamento è disponibile per il trattamento di pazienti adulti con acne. Le opzioni di trattamento dovrebbero essere adattate al singolo paziente con considerazioni sulle preferenze del paziente, tollerabilità dell’agente e fattori psicosociali. Un numero relativamente limitato di opzioni sono disponibili per la gestione dell’acne durante la gravidanza e l’allattamento. Tuttavia, il livello di evidenza sulla sicurezza di eventuali terapie durante la gravidanza e l’allattamento è basso. Nuovi agenti continuano ad essere sviluppati per il trattamento di pazienti con AV, che migliorerà ulteriormente l’assistenza del medico per i pazienti con questa malattia incisiva e prevalente.
Fonte: A review of diagnosis and treatment of acne in adult female patients A.U. Tan, MD,⁎ B.J. Schlosser, MD, PhD, and A.S. Paller, MD Int J Womens Dermatol. 2018 Jun; 4(2): 56–71.