introduzione
Le cicatrici sono il risultato del processo di guarigione della ferita cutanea che porta alla fibrosi e alla morfologia cutanea alterata. Tutte le ferite guariscono con un certo grado di formazione di cicatrici e una varietà di cicatrici diverse può svilupparsi a seguito di interventi chirurgici, traumi e processi infiammatori cutanei. Le cicatrici possono avere significativi impatti estetici, fisici e psicologici sui pazienti, spingendo molti a cercare un trattamento. Sono state utilizzate varie modalità di trattamento, con prove crescenti che dimostrano l’efficacia dei laser nel migliorare diverse varietà di cicatrici, inclusi cheloidi, cicatrici ipertrofiche, cicatrici atrofiche e cicatrici da acne. I progressi moderni nella tecnologia laser hanno migliorato la capacità dei dispositivi laser di migliorare l’aspetto, i sintomi, la consistenza e la flessibilità di tutti i tipi di cicatrici.
Anatomia e fisiologia
La formazione di cicatrici si verifica a causa di un danno cutaneo cutaneo ed è sotto l’influenza di vari fattori eziologici: predisposizione genetica; profondità, tipo e posizione della lesione cutanea; il grado di tensione; infezione o infiammazione locale; e influenze ormonali.
Le cicatrici ipertrofiche e i cheloidi dimostrano tipicamente una proliferazione anormale dei fibroblasti e un’eccessiva produzione di collagene in risposta a una serie di lesioni cutanee, spesso insorte con una tendenza familiare. [5] Cicatrici ipertrofiche e cheloidi si verificano più comunemente in quelle di età compresa tra 10 e 30 anni, con maschi e femmine ugualmente colpiti. I cheloidi si verificano con una maggiore prevalenza nelle popolazioni afroamericane, ispaniche e asiatiche con un’incidenza dal 4 al 16%.
Le cicatrici ipertrofiche sono il risultato di un’eccessiva sintesi di collagene con insufficiente lisi del collagene durante la fase di rimodellamento, che porta alla formazione di fasci di collagene spessi e ialinizzati di fibroblasti e fibrociti. Nei cheloidi, l’aumento della produzione di fattore di crescita trasformante (TGF) -beta si traduce in una fase proliferativa prolungata di guarigione della ferita e in un aumento significativo della sintesi del collagene da parte dei fibroblasti.
Al contrario, le cicatrici atrofiche sono caratterizzate da depressioni dermiche che si sviluppano a seguito della distruzione del collagene indotta dall’infiammazione cutanea. Questo tipo di cicatrice si verifica comunemente nelle malattie infiammatorie, come l’acne vulgaris, la varicella e il lupus, ma può anche essere il risultato di un intervento chirurgico o di un trauma. Le cicatrici atrofiche si verificano più comunemente nei pazienti con acne vulgaris, che colpisce fino all’80% delle persone di età compresa tra 11 e 30 anni. Le cicatrici atrofiche sono tre volte più comuni dei cheloidi o delle cicatrici ipertrofiche . Le cicatrici atrofiche derivano dalla ridotta deposizione di fattori di collagene a causa di uno squilibrio tra la sintesi dei componenti della matrice cicatriziale e la loro degradazione da parte delle proteasi.
Indicazioni
Le indicazioni per la revisione della cicatrice laser includono cicatrici atrofiche, ipertrofiche e cheloidi in pazienti che desiderano un miglioramento dell’aspetto e della consistenza della cicatrice.
Le cicatrici ipertrofiche sono cicatrici rosse o rosa, sode e in rilievo che rimangono all’interno del bordo della lesione iniziale. Si formano entro il primo mese dopo la lesione iniziale e possono regredire nel tempo. I cheloidi sono cicatrici da rosa a viola, nodulari e più sode che si estendono oltre i margini della ferita originale. Possono verificarsi settimane o anni dopo la lesione iniziale e non regrediscono spontaneamente. Le cicatrici atrofiche si suddividono in rompighiaccio, vagoni merci e cicatrici rotolanti. Le cicatrici da rompighiaccio sono tratti stretti, profondi, con margini netti che si assottigliano fino a un punto alla base e si estendono verticalmente fino al derma profondo o al tessuto sottocutaneo. Le cicatrici da vagone merci sono depressioni rotonde o ovali che sono più larghe delle cicatrici da rompighiaccio con bordi verticali nettamente delimitati. Le cicatrici rotolanti sono più larghe delle cicatrici da ghiaccio o da vagone merci e mostrano tipicamente un aspetto ondulato della pelle a causa di un anormale legamento fibroso del derma al sottocute.
Controindicazioni
Le controindicazioni alla terapia laser includono l’uso di retinoidi orali nell’ultimo anno, gravidanza o allattamento, immunosoppressione, disturbi del tessuto connettivo e presenza di qualsiasi malattia cutanea concomitante nel sito di trattamento. È importante raccogliere informazioni sulla storia del virus dell’herpes simplex (HSV) in modo che la terapia antivirale profilattica possa iniziare prima del trattamento laser.
Attrezzature
- La macchina laser
- Camera digitale
- Vassoio con anestetico locale, crema emolliente post-laser, gel anti-irritazione, metro a nastro
Personale
- Il Dermatologo
- Infermiera di dermatologia
Preparazione
Le cicatrici devono essere valutate accuratamente utilizzando una combinazione di valutazione clinica e anamnesi del paziente per guidare il piano di trattamento appropriato. Le cicatrici dovrebbero essere classificate come ipertrofiche, cheloidali, atrofiche o convenzionali. La storia della cicatrice dovrebbe essere ottenuta per chiarire l’età della cicatrice, i precedenti trattamenti per la cicatrice e il tipo di trauma, intervento chirurgico o processo infiammatorio precedenti. Il fototipo della pelle Fitzpatrick del paziente dovrebbe essere preso in considerazione.
Le immagini e le misurazioni effettuate prima di ogni trattamento laser possono aiutare a monitorare i progressi e la risposta al trattamento. Le cicatrici devono essere valutate clinicamente ad ogni visita, documentando la pigmentazione, la flessibilità e l’altezza della cicatrice.
L’applicazione di un anestetico topico (p. Es., Una crema) sulla cicatrice deve avvenire tra 30 e 60 minuti prima dell’inizio del trattamento. L’area da trattare deve essere pulita con una soluzione antisettica prima di erogare il trattamento laser.
Tecnica
La revisione laser della cicatrice utilizza l’energia fototermica per mirare alle strutture intra ed extracellulari all’interno del tessuto cicatriziale per stimolare l’eventuale rimodellamento del collagene dermico e dell’elastina.
Vari tipi di laser sono stati utilizzati nel trattamento delle cicatrici dagli anni ’80, a partire dai laser ad argon, CO2 e Nd: YAG 1064 ad onda continua, seguiti dall’applicazione dei laser PDL ed Er: YAG per la revisione delle cicatrici. Più recentemente, la fototermolisi frazionata con laser frazionati ablativi e non ablativi ha trovato impiego come trattamenti efficaci per le cicatrici.
Per le cicatrici ipertrofiche e i cheloidi, il laser non ablativo più comune è stato il laser a colorante pulsato (PDL: da 585 a 595 nm). Il PDL è efficace nel migliorare la vascolarizzazione, la flessibilità, il colore e l’altezza delle cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi. Studi precedenti hanno riportato un miglioramento dal 57% all’83% nell’aspetto clinico e nella consistenza delle cicatrici ipertrofiche dopo uno o due trattamenti PDL.
Per le cicatrici facciali atrofiche, i laser non ablativi più comunemente usati sono Nd: YAG e laser a diodi da 1450 nm. Uno studio ha riportato un miglioramento del 40-45% con il trattamento con laser a diodi Nd: YAG da 1320 nm o 1450 nm dopo una media di tre sessioni di trattamento mensili consecutive, come valutato da sondaggi sulla soddisfazione dei pazienti, valutazioni istologiche e misurazioni della consistenza della pelle. I laser non ablativi hanno tempi di inattività minimi e producono risultati graduali, con il miglioramento più significativo notato tra 3 e 6 mesi dopo il trattamento laser finale.
È stato dimostrato che i laser frazionati non ablativi (NAFL) migliorano significativamente la pigmentazione e lo spessore di cicatrici chirurgiche, cicatrici atrofiche, cicatrici ipertrofiche e cicatrici ipopigmentate. Uno studio di Tierney et al. il confronto tra NAFL a 1550 nm e PDL a 595 nm per il trattamento delle cicatrici chirurgiche ha mostrato che la NAFL ha sovraperformato il PDL e l’83% dei pazienti ha preferito la metà della cicatrice trattata con un laser frazionato non ablativo. Uno studio di Niwa et al. ha esaminato la NAFL nel trattamento delle cicatrici ipertrofiche e ha riscontrato un miglioramento clinico dal 26% al 75% dopo due o tre sessioni di trattamento eseguite a intervalli di 4 settimane.
Il resurfacing laser ablativo, con laser CO2 o Er: YAG, ha dimostrato di essere efficace per le cicatrici traumatiche e chirurgiche, specialmente se riemerse entro 6-10 settimane dopo un trauma o un intervento chirurgico o anche immediatamente dopo l’intervento chirurgico. Laser CO2 ed Er: YAG sono efficaci anche per le cicatrici atrofiche grazie alla loro capacità di levigare la consistenza della cicatrice e stimolare la produzione di collagene all’interno delle cicatrici atrofiche facciali, sebbene i pazienti debbano considerare il potenziale di tempi di inattività significativi poiché la riepitelizzazione richiede tipicamente Da 4 a 7 giorni con Er: YAG e da 7 a 10 giorni con il laser CO2. Pur richiedendo più tempo di inattività, i laser ablativi di solito producono un grado più elevato di miglioramento clinico.
Per le cicatrici da acne, precedenti studi testa a testa hanno suggerito che il laser CO2 produce risultati superiori mentre Er: YAG è meglio tollerato con meno tempi di inattività. Le cicatrici in rilievo e le cicatrici da vagone merci poco profonde migliorano maggiormente con il resurfacing laser, mentre le cicatrici da icepick sono più difficili da trattare e possono richiedere un resurfacing secondario. I laser non ablativi sono utili anche per le cicatrici da acne.
Più recentemente, il resurfacing laser ablativo frazionato è emerso come una modalità di trattamento popolare per le cicatrici atrofiche e chirurgiche. Nel resurfacing ablativo frazionato, le colonne di danno termico, chiamate zone di trattamento termico microscopico, sono separate dalla pelle circostante non trattata, con conseguente rapida riepitelizzazione e tempi di inattività ridotti poiché solo una frazione della pelle è alterata. Le zone di trattamento microtermico consentono inoltre ai laser frazionati di penetrare nella pelle più profondamente rispetto ai laser completamente ablativi. Uno studio in doppio cieco su cicatrici divise di Tidwell et al. ha riportato un risultato significativamente superiore con Er: YAG frazionato rispetto a Er: YAG completamente ablativo per la revisione chirurgica della cicatrice, con il 94% dei pazienti che preferisce il lato della cicatrice trattato con resurfacing ablativo frazionato.Un altro studio ha dimostrato che il laser a CO2 frazionato è efficace nel trattamento delle cicatrici traumatiche atrofiche nel 70% dei pazienti trattati con sessioni semestrali di trattamento con laser a CO2 frazionato.
Complicazioni
Gli effetti avversi delle opzioni laser non ablative sono generalmente lievi e includono eritema transitorio, che si risolve entro 24 ore. Vesciche, formazione di croste, cicatrici e iperpigmentazione post-infiammatoria sono rari e si verificano più comunemente nei tipi di pelle più scuri. L’effetto collaterale più frequente del trattamento PDL è la porpora post-trattamento che dura fino a una settimana.
Gli effetti avversi del laser resurfacing frazionato non ablativo includono dolore da lieve a moderato durante il trattamento ed eritema ed edema post-trattamento che durano da due a quattro giorni.
Gli effetti collaterali del resurfacing laser ablativo includono disagio temporaneo di bruciore, stillicidio, formazione di croste, ulcerazioni, eritema, edema, eruzioni acneiformi, dermatite eczematosa e infezioni. Gli effetti negativi a lungo termine includono dispigmentazione e cicatrici. Eritema e l’edema tipicamente peggiorano entro le prime 24-48 ore dopo il trattamento, con l’eritema che occasionalmente dura fino a 4 mesi dopo il trattamento. Uno studio ha riportato una durata media dell’eritema post-trattamento per un mese. L’iperpigmentazione postinfiammatoria transitoria si verifica da 2 a 4 settimane dopo il trattamento ed è più comune nei fototipi di pelle più scura. In uno studio su pazienti con tipi di pelle Fitzpatrick da III a V, il 45,5% ha sviluppato un’iperpigmentazione transitoria che si è risolta entro tre mesi nel 90% dei pazienti affetti.
Gli effetti avversi del resurfacing laser ablativo frazionato sono generalmente transitori e meno gravi rispetto al resurfacing completamente ablativo. Eritema, formazione di croste, sensazione di bruciore, edema e lividi sono stati riportati dopo il trattamento con laser CO2 frazionato. L’eritema persistente e le alterazioni pigmentarie postinfiammatorie sono complicazioni meno comuni rispetto al resurfacing cutaneo completamente ablativo.
Significato clinico
La terapia laser per il trattamento è una modalità di trattamento efficace e sicura per più tipi di cicatrici. Diversi studi hanno dimostrato alti tassi di soddisfazione dei pazienti con il risultato estetico di vari trattamenti laser. L’emergere di dispositivi laser ablativi frazionati ha portato a risultati superiori con tempi di inattività ridotti rispetto ai tradizionali laser completamente ablativi, aumentando così l’attrattiva del trattamento laser per i pazienti. Oltre a rendere meno evidenti le cicatrici esistenti, la terapia laser può anche essere utilizzata in via profilattica per ridurre al minimo le cicatrici post-operatorie. Per le cicatrici sintomatiche, i laser possono ridurre il prurito e il dolore. Infine, il trattamento laser può aumentare la gamma di movimento delle cicatrici debilitanti che limitano il movimento.
Migliorare i risultati del team sanitario
La revisione della cicatrice utilizzando la tecnologia laser è un processo interprofessionale che coinvolge l’interazione tra il caregiver primario, l’infermiere, il chirurgo e un dermatologo, con un interesse speciale per l’estetica al fine di ottenere il miglior risultato possibile per il paziente. Gli operatori sanitari di base devono indirizzare i pazienti con cicatrici a un dermatologo o chirurgo plastico certificato dal consiglio di amministrazione con le competenze mediche necessarie e le conoscenze specialistiche nel trattamento delle cicatrici con il laser. Una consultazione medica per esaminare la salute generale del paziente, le comorbilità, il tipo di pelle e le caratteristiche della cicatrice è essenziale per trattare una cicatrice in modo efficace. I risultati dei pazienti con cicatrici sono variabili. Mentre in alcuni casi l’estetica della pelle può migliorare la cosmesi, i laser stessi possono causare diverse complicazioni che possono peggiorare l’aspetto delle cicatrici. Quindi, la terapia laser per le cicatrici richiede professionisti con esperienza con questo dispositivo. L’infermiere ha un ruolo cruciale nell’affrontare le paure e le preoccupazioni del paziente prima del giorno dell’intervento e assiste il clinico nel fornire istruzione al paziente. Un follow-up della terapia laser nel trattamento delle cicatrici richiede un approccio interprofessionale con collegamento tra il dermatologo e il personale infermieristico con una formazione specializzata in dermatologia, poiché l’infermiere potrebbe essere il punto di contatto iniziale e di formazione per l’assistenza di follow-up. Questo approccio di squadra può garantire i migliori risultati possibili per il paziente. Un follow-up della terapia laser nel trattamento delle cicatrici richiede un approccio interprofessionale con collegamento tra il dermatologo e il personale infermieristico con una formazione specializzata in dermatologia, poiché l’infermiere potrebbe essere il punto di contatto iniziale e di formazione per l’assistenza di follow-up. Questo approccio di squadra può garantire i migliori risultati possibili per il paziente. Un follow-up della terapia laser nel trattamento delle cicatrici richiede un approccio interprofessionale con collegamento tra il dermatologo e il personale infermieristico con una formazione specializzata in dermatologia, poiché l’infermiere potrebbe essere il punto di contatto iniziale e di formazione per l’assistenza di follow-up. Questo approccio di squadra può garantire i migliori risultati possibili per il paziente.
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