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  • IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL MELANOMA

    A cura del Dr. Luigi Laino, Dermochirurgo e Dermoncologo, Direttore Latuapelle a Roma


    La prevenzione primaria e secondaria e la diagnosi precoce, con un intervento chirurgico tempestivo, rappresentano ad oggi i mezzi di gran lunga più efficaci per ridurre la mortalità per melanoma.

     

    La terapia standard del melanoma localizzato (I e II stadio) consiste nella exeresi chirurgica, con sufficienti margini di resezione. Il protocollo chirurgico però non può definirsi completato sino all’esame istologico della lesione stessa.

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    Il primo intervento chirurgico difatti viene dedicato all’exeresi della lesione primitiva, ovvero del melanoma o sospetto melanoma. Dopo la diangosi di melanoma e quindi confermata l’entità neoplastica maligna della lesione si deve procedere con l’ampliamento dei margini di resezione, la quale deve essere eseguita con un margine di 1 cm per lato se lo spessore istologico (livello di Breslow) è inferiore od uguale ad 1mm, mentre deve arrivare a 2 cm per uno spessore compreso tra 1,01 e 2mm, fino ad arrivare ad allargamenti di 3 cm di diametro per lesioni oltre i 2 mm. L’exeresi va sempre condotta sino alla fascia muscolare con rispetto della stessa. In caso di melanoma in situ, si può arrivare ad un’allargamento di 0.5cm. Il prodotto del resecato chirurgico va condotto anch’esso ad esame istologico.

     

    L’INDIVIDUAZIONE

    Prima di tutto il Melanoma deve essere individuato clinicamente e per farlo occorre la visita dermatologica generale. In questa fase il Dermatologo individua clinicamente le lesioni da sottoporre a Dermoscopia digitale

    FIg. 1 Individuazione clinica di un melanoma (nascosto dietro un nevo dermico benigno)

     

    LA DERMOSCOPIA DIGITALE

    Solo le lesioni che possono porre dubbi clinici al dermatologo sono sottoposte al Test della Dermoscopia digitale (vedi articolo)

    Fig.2 valutazione dermscopoica del melanoma della Fig.1

     

    L’ASPORTAZIONE CHIRURGICA DEL MELANOMA

    Una volta accertata la pericolosità della Lesione indagata, si procede con l’asportazione chirurgica del Melanoma che si effettua in step successivi

    1. Disinfezione della Cute e preparazione del campo chirurgico
    2. Infiltrazione sottocutanea con anestetico locale
    3. Asportazione chirurgica della lesione (fino al grasso sottocutaneo)
    4. Sutura chirurgica (interna e/o esterna)
    5. Medicazione

    Fig. 3 Sutura chirurgica melanoma in losanga con punti singoli e punto a U rovesciata (Dr. Laino)

     

    PREPARAZIONE PEZZO ANATOMICO 

    Dopo l’asportazione il pezzo viene visionato, inserito in flacone contenente formaldeide (sostanza chimica usata come fissatore tissutale), catalogato e inviato all’anatomo patologo per la diagnosi istologica.

     

    Per TUTTI i melanoma è necessario effettuare l’allargamento dei margini di resezione (identica alla procedura di asportazione del Melanoma primitivo e variabile in base allo spessore del melanoma iniziale) e in base allo spessore di Breslow e/o alla presenza di ulcerazione si procederà alla tecnica del linfonodo sentinella

     

    LA LINFOADENECTOMIA – LINFONODO SENTINELLA

    Tale procedura, adottata come applicazione contemporanea all’allargamento chirurgico dei margini di resezione è stata, dichiarata inefficace e quindi abbandonata in primis. Ad oggi, in caso di melanoma con spessore superiore a 0.80/1mm oppure in presenza di ulcerazione, si deve procedere con la tecnica conservativa a scopo diagnostico (e non prognostico) del Linfonodo sentinella. E’ comunque dibattuto e non conosciuto il suo impatto sulla sopravvivenza del paziente.

    linfonodo sentinella Dr Laino_Luigi

    In caso di positivizzazione del linfonodo sentinella (analizzato con metodiche immunoistochimiche e prelevato dopo repere immuno-reattivo con Tc99 e gamma camera) si procede con la radicalizzazione di tutti i linfonodi iuxtaregionali potenzialmente sede di metastasi o micro-metastasi da melanoma.

    In caso di Melanoma avente metastasi in transit (III stadio C) non esiste consenso unanime sul loro trattamento: se si presentano in poche lesioni è possibile radicalizzarle o procedere con radioterapia o chemioterapia in ipertermia.

    In caso di Melanoma IV stadio, ovvero con metastasi a distanza, il trattamento chirurgico è assai insoddisfacente. L’opzione può rappresentare solo scopi palliativi: la terapia è quindi rappresentata da chemio tradizionale e/o dai promettenti farmaci biotecnologici che stanno rendendo anche in queste fasi complesse, dei risultati significativi quod vitam, ovvero sull’aumento della sopravvivenza dei pazienti.

     

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