A Cura del Dott. Luigi Laino, Dermatologo – Roma
E’ necessario ad oggi, per la Tutela del Benessere e della Salute che anche i pazienti abbiano delle informazioni il più possibile pratiche ed comprensibili riguardo uno dei temi attualmente più dibattuti nell’ambito delle Malattie Sessualmente Trasmissibili (MST) e della prevenzione oncologica femminile del Tumore del Collo dell’Utero, del cancro orofaingeo e del cancro del canale anale.
Una premessa d’obbligo: questo articolo tratterà soprattutto il problema dell’HPV e dei suoi rapporti con le malatttie sessualmente trasmissibili: purtroppo dai recenti sottolineano che questo agente infettivo può avere rapporti anche in tumori diversi da quelli già confermati (uno degli ultimi è appunto quello orofaringeo mediato da rapporti sessuali orali non protetti e dalla positività con l’HPV 16) : in caso di dubbio ricordiamo di effettuare sempre il controllo venereologico e lo screening per la ricerca dell’HPV anche in zone diverse (esempio cavo orale). Raccomandiamo per questo, sempre e comunque la visita Venereologica.
E’ ancor più necessario che ogni paziente sappia quando e come agire per la diagnosi precoce di queste patologie e questo articolo, dedicato soprattutto alle diangosi e cura delle manifestazioni genitali dell’HPV (Human Papilloma Virus), cercherà di farlo nel modo più semplice:
L’esistenza di una manifestazione cutanea del HPV (Human Papilloma Virus) premette alcune cause determinanti:
1) infezione da HPV
2) permissivismo immunologico
3) replicazione del virus
4) lesione clinica espressione della “malattia da HPV”
Il primo punto è chiaro: per avere l’HPV e le sue manifestazioni occorre essere infetti da questo virus: questa eventualità è possibile quanto la semplicità di trasmissione dello stesso.
Sono stati ad oggi classificati più di 130 ceppi di HPV la maggior parte dei quali permane allo stato silente nel nostro organismo: si pensa difatti – dopo attenti e protratti studi metanalitici (Puddu-Ribuffo) che l’ingresso di tali virus può avvenire anche durante il parto vaginale o comunque nelle primissime fasi della vita neonatale: a volte però il meccanismo acquisito può essere molto più tardo (vedi verruche delle zone di appoggio (regioni palmo-plantari, gomiti e ginocchia e genitali) e può essere mediato da microlesioni della cute (macerazione dei piedi e delle mani nelle pisciine, raporti sessuali con partner infetti).
La stazione di permanenza del virus HPV è stabilita essere all’interno delle cellule del primo strato germinativo dell’epidermide – lo strato basale: il loro modo di rimanere all’interno di queste cellule è intranucleare, ma extracromosomico.
Questa difficile dicitura è per noi che ci occupiamo di questa patologia è molto importante:
la permanenza del virus in questo stato, difatti non permette alcuna modifica (in senso negativo o neoplastico) alle cellule infette: se invece avvengono a quel livello situazioni di stimolo (vedi infiammazioni croniche tipiche delle cerviciti nella donna) lo stato di permanenza dell’HPV può variare da extra-cromosomico a intra-cromosomico e quindi, permettere al virus stesso, la sua attività pro-onocogena, ovvero di potenziale trasformazione tumorale delle cellule infette. Per tale ragione, nelle donne (vedi oltre) il PAP test è l’esame fondamentale per il mantenimento ed il controllo dello stato di salute.
le cellule basali sono le uniche cellule fungenti per la replicazione dell’epidermide (strato superficiale della cute) e da cui originano anche i follicoli piliferi: replicandosi loro, si replica anche il virus HPV e questo equilibrio dinamico viene mantenuto in maniera silente, fintanto che le “sentinelle dell’immunità cellulo-mediata” (soprattutto cutanea: SALT) regolano il numero e la “vivacità” dell’espressione virale.
Quando invece tali difese vengono a diminuire, l’espressività virale nelle cellule può aumentare in maniera esponenziale fino alla cosiddetta “punta dell’iceberg” rappresentata dalla lesione clinicamente visibile: MALATTIA DA HPV (condilomi, verruche et cetera).
Il secondo punto è la chiave per la manifestazione delle lesioni cutanee: l’HPV è un virus “epidermotropo” ovvero predilige la cute e le semimucose per la sua RIPRODUZIONE CELLULARE:
esso quindi per replicare se stesso, necessita di ripercorrere in via retrograda (al contrario) quelle terminazioni nervose per tornare sulla cute o sulle semimucose o sulle mucose (le sue vecchie porte di ingresso): durante la fase di replicazione cutanea, la proliferazione cellulare virale è altissima e quindi, la lesione diviene clinicamente visibile: malattia da HPV.
Ricordiamo quindi che ad essere infettante, NON è la presenza del virus stesso (il quale è e rimane un microrganismo endocellulare) ma è la sua manifestazione clinica (condiloma, verruca volgare et cetera) ad esserlo.
Una parentesi d’obbligo su HPV e PAP test:
il riscontro di una lesione citologica ovvero cellulare, (es. PAP test) con delle alterazioni da HPV non significa avere una infezione allo stato attivo, ma significa possedere un microrganismo capace di alterare le cellule entro le quali vive: per tale ragione il PAP test è fondamentale per la prevenzione del cancro della cervice uterina (è dimostrato che l’HPV nei ceppi 6-11-16-18 può concorrere a questa malattia) ma è molto meno utile per stabilire una infezione sessualmente trasmissibile (ecco spiegato quanto la visita con lo Specialista Venereologo, esperto di cute e mucose genitali, sia ritenuta d’obbligo per tale problema);
come affermato quindi, per avere un rischio di questo genere (rischio di carcinogenesi), non basta la presenza del virus, ma dovrebbero essere presenti in linea teorica, altre condizioni favorenti lo sviluppo di tale patologia (infiammazioni croniche, ectropion della cervice uterina ad esempio: è stato recentemente dimostrato che il DNA del virus si lega al DNA della cellula ospite solo in condizioni particolari, quali ad esempio una cronica infiammazione: in questo caso il DNA virale è in grado di immettere il messaggio carcinogenetico; in altri casi, lo stesso DNA permane nella cellula ma non si lega al DNA cellulare) è comunque sempre necessario, per valutare l’entità del rischio, studiare il grado di alterazione delle singole cellule (quelle della cervice uterina per intenderci) e determinarlo con esattezza: il PAP test è quindi sempre Fondamentale, così come lo è la visita Venereologica per il rischio di malattie sessualmente trasmissibili da HPV.
Tornando all’HPV, è necessario sapere che ogni ceppo o gruppi di ceppi, è specifico per diverse manifestazioni cliniche:
le verruche volgari, quelle piane, i papillomi, i condilomi piani od acuminati, la Papulosi bowenoide, il Tumore di Buschke-Lowenstein sono quindi manifestazioni cliniche diverse, di diversi gruppi di HPV.
Per avere quindi la “lesione cutanea” è necessario avere quel “permissivismo immunologico” cui si faceva accenno, che è evidenziabile come un “abbassamento della guardia” di quelle sentinelle del nostro sistema di difesa corporea.
Queste sentinelle, altrimenti conosciute come il sistema di difesa immunologica cellulo-mediata od umorale, sono presenti sia a livello sistemico (in tutto il nostro organismo) che a livello locale proprio sulla cute: quest’ultimo sistema chiamato SALT (Skin Associated Lymphoid Tissue) detiene importanza fondamentale per il nostro tema;
una diminuzione, anche temporanea di questo sistema di difesa cutanea, anche in presenza di un ottimo stato di difesa generale, può innescare la liberazione del virus stesso e premettere la sua replicazione sulla cute;
un difetto più prolungato di questo e di entrambi i sistemi di difesa corporea può automantenere, amplificare, esacerbare o creare delle patologie recidivanti di questa manifestazioni infettive.
La spiegazione del difetto temporaneo della difesa immunologica cutanea e generale è ben spiegata dall’esempio dell’Herpes labialis (altro virus che si muove in modo similare) il quale può dare segno di sé dopo una esposizione acuta al sole (i raggi UV, allontanano alcune cellule della difesa immunologica della cute) o durante un episodio di defedazione (esempio una influenza, da cui il nome popolare di “febbre labiale”).
Quindi ecco spiegato come per avere una lesione clinica da HPV, non basta essere infetti da questo virus, ma è necessario permettere allo stesso di riprodursi e divenire quindi patogeno.
Ancora, è necessario comprendere come la visita Venereologica – Dermatologica sia di reale importanza per la valutazione di ogni evento clinico legato all’HPV e la determinazione della migliore terapia oltre che dei migliori consigli.
Le Terapie
La Terapia Immunologica
Essa è tesa alla prevenzione delle lesioni ed all’aumento della tolleranza del sistema immunologico nei confronti dell’HPV.
Essa si suddivide in terapia specifica ed aspecifica sistemica:
La Terapia immunologica specifica
il vaccino che attualmente è in commercio, costituisce la terapia specifica, ed è limitato al sesso femminile (soprattutto per le donne in età pre-pubere che possono averlo in convenzione dal SSN [età max 12 anni] e consigliato per quelle fino a 26 anni, età media, per la quale si può ancora considerare la possibilità che non siano stati contratte le forme più aggressive [ceppi 6,11,16,18]); tale vaccino difatti è relegato a questi 4 ceppi, i quali sono riconosciuti essere collegati al cancro della cervice uterina.
Alcuni studiosi consigliano comunque anche alle donne positive ai ceppi 6,11,16,18 di effettuare il vaccino poiché ritengono che esso svolga comunque una amplificazione della risposta all’HPV (un pò come si sosteneva per il vaccino per l’herpes simplex I- II: il sottoscritto si astiene per carenza di letteratura internazionale a supporto, du questo punto).
Per l’uomo in linea teorica la vaccinazione non è indicata, poichè fortunatametne la condilomatosi genitale, salvo casi più rari, quasi costantemente associati a soggetti immunodepressi (vedi tumore di Buscke Lowenstein) o gravi condizioni condilomatose del canale anale e rettale non trattate, non concorre a provocare il cancro: il trattamento Venereologico è sufficiente ad eliminare il problema.
La Terapia immunologica aspecifica sistemica
Essa serve a implementare il sistema immunitario generale mediante l’assunzione di prodotti tesi all’amplificazione della risposta cellulare ed umorale del sistema di difesa corporeo.
Terapia immunologica topica
Assolutamente affidabile e necessaria essa serve a ridurre le gravi manifestazioni condilomatose ed a diminuire il rischio di recidive: essa viene prescritta dal Venereologo solitamente dopo la terapia ablativa (Laser, Diatermocoagulazione).
La Terapia Ablativa
Rimane ad oggi, il miglior sistema per eliminare le lesioni cliniche dell’HPV e si basa su diversi approcci terapeutici: i più utili ad oggi a disposizione del dermatologo sono la Diatermocoagulazione e, soprattutto la Laserterapia a CO2.
Infine, ecco un utile decalogo riassuntivo per comprendere meglio la malattia da HPV e per una più corretta informazione al paziente:
1) l’HPV è causa di diverse manifestazioni cliniche, dalle verruche volgari (mani, piedi le sedi più classiche) a quelle piane (viso e zone estensorie del corpo le sedi più classiche) fino alla condilomatosi (genitali le sedi più classiche di manifestazione)
2) Ammontano già a circa 130 i sottotipi o “ceppi” identificati nel genere umano; non tutti sono capaci di dare le patologie sopraelencate ma “gruppi” di questi virus sono collegati a singole patologie: alcuni ceppi di questo virus (6,11,16,18 in primis) sono stati correlati con una grave patologia della donna, il carcinoma della cervice uterina: tale situazione ha esitato con la recentissima introduzione di un vaccino per questi ceppi, da somministrare in misura preventiva a tutte le ragazzine in età pre-menarca e come consiglio, fino all’età di 26 anni.
3) probabilmente la maggior parte dei soggetti sani (e la restante popolazione generale) posseggono taluni sottotipi di questo virus (accade la stessa cosa per il virus dell’Herpes simplex e per quello Varicella Zooster, che si contrae dopo assieme alla varicella :quest’ultimo causa del famigerato “Fuoco di S. Antonio”) i quali probabilmente resteranno latenti nel nostro organismo senza dare manifestazioni cliniche
4) la maggior parte di questi virus alberga quindi indisturbata ed indisturbatamente nelle nostre terminazioni recettoriali dei nervi periferici (distretti nervosi metamerici cutanei): il loro “isolamento” è altresì garantito dalle nostre sentinelle immunologiche (le difese loco-regionali e sistemiche del nostro corpo)
5) Esistono situazioni contingenti – sempre legate alla cosiddetta “tolleranza immunologica” (oggi meglio identificata in sistemi complessi che racchiudono più apparati, primo fra tutti il NICS: Neuro – Immune – Cutaneous – System) che concorrono alla diminutio di questa sorveglianza a carico delle “sentinelle immunologiche” le quali hanno il potere di far “fuggire” (in termini medici: ripercorrere in via anterograda la via nervosa periferica fino al distretto cutaneo interessato) e di far replicare la popolazione virale (all’interno della cute)
6) in caso di replicazione virale cutanea (molto florida e numerosa) può insorgere la lesione cutanea clinica, la quale è la manifestazione evidente del virus stesso, o “malattia da papilloma”
7) Tutto questo è giustificato nella storia dei soggetti portatori di gravi patologie dell’immunocompetenza (HIV e AIDS) nei quali purtroppo si osservano le manifestazioni cliniche più importanti e meno trattabili.
8) Quindi solo la “malattia da HPV” (ovvero la manifestazione clinica : condilomi) è in grado di diventare potenzialmente trasmissibile (nel caso della condilomatosi, essa diviene quindi a tutti gli effetti una MST: Malattia Sessualmente Trasmissibile)
9) In caso di patologia clinica (condilomatosi) il soggetto rimane potenzialmente infetto ed infettante – di norma – fino al II controllo negativo per tale patologia (ovvero la seconda visita di controllo sempre a distanza di 3 settimane – 1 mese l’una dall’altra) nella quale non si evidenzia (all’occhio esperto del Venereologo, non del paziente ovviamente: classici i casi di misdiagnosi e diangosi terdive in altri modi..): i rapporti protetti (meglio ancora l’astensione sessuale per tutto il tempo di controllo) sono d’obbligo.
10) Nel periodo della fase di stato (anche quando le manifestazioni non presenti ma potenzialmente ancora ripresentabili perchè in fase replicativa sub-clinica) il soggetto si ritiene sempre infetto ed infettante.
Tutto questo, per rimandare sempre e comunque all’attenzione dello Specialista Venereologo (l’esperto di Malattie Sessualmente Trasmissibili e di cute e mucose genitali) ogni dubbio su questa patologia che deve sempre e comunque essere arginata, per la Nostra Salute e per quella di chi condivide assieme a noi una piccola od una grande parte della Nostra Esistenza.
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