A cura del Dr. Luigi Laino Direttore Latuapelle
La ROSACEA è un disturbo infiammatorio cronico che colpisce il 10% della popolazione, in questo articolo analizzeremo i sintomi e le nuove cure che oggi sono a disposizione dei pazienti.
La prevalenza della rosacea è più alta tra gli individui di pelle chiara. Il comitato di consenso e il comitato di revisione di 17 esperti medici di tutto il mondo hanno identificato quattro sottotipi di rosacea, definiti come modelli comuni o raggruppamenti di segni e sintomi. Questi includono:
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sottotipo 1 – rosacea eritematocelegiectasica: caratterizzata dai seguenti sintomi: arrossamento e arrossamento persistente; può anche includere vasi sanguigni visibili;
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sottotipo 2 – rosacea papulopustolare: caratterizzata dai seguenti sintomi: arrossamento persistente con papule e pastiglie transitorie (protuberanze e brufoli);
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sottotipo 3 – rosacea phymatous: caratterizzato dai seguenti sintomi: ispessimento cutaneo, spesso con conseguente allargamento del naso da eccesso di tessuto;
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sottotipo 4 – rosacea oculare: caratterizzata dai seguenti sintomi: manifestazioni oculari quali secchezza oculare, lacrimazione e bruciore, palpebre gonfie, potenziale perdita della vista da danno corneale.
Molti pazienti sperimentano le caratteristiche di più di un sottotipo allo stesso tempo e quelli possono spesso svilupparsi in successione.
Mentre la rosacea può evolvere o meno da un sottotipo all’altro, ogni singolo segno o sintomo può evolvere da lieve a moderato a grave. Si raccomanda pertanto una diagnosi e un trattamento precoci.
Il trattamento è guidato in base a quali sottotipi i pazienti hanno. Si consiglia ai pazienti che si accorgono di arrossire e irrigare frequentemente o di avere una storia familiare di rosacea, di evitare gli stimoli fisiologici e ambientali che possono causare un aumento del rossore del viso. Agenti topici come metronidazolo, acido azelaico, ivermectina o preparati di zolfo sono efficaci nella gestione della rosacea. I pazienti che hanno progredito verso la rosacea eritematosa angio-papulare e papulopustolare possono trarre beneficio dall’uso di un antibiotico orale, come la tetraciclina, e in casi gravi o recalcitranti, l’isotretinoina, per tenere sotto controllo la riacutizzazione della rosacea. I pazienti con coinvolgimento oculare possono trarre beneficio da un ciclo a lungo termine di un antibiotico e dall’uso di gel metronidazolo.
Un’alternativa chirurgica, vale a dire la terapia laser, è raccomandata per il trattamento delle teleangectasie e del rinofima. Agonisti del recettore α-adrenergico topico e camuffamento cosmetico possono essere considerati per coprire i segni della rosacea. Le manifestazioni della pelle facciale della rosacea hanno implicazioni significative sul benessere dei pazienti e sulla salute sociale ed emotiva. I pazienti con rosacea hanno riportato un carico negativo della loro malattia, come bassa autostima, bassa autostima e diminuzione delle interazioni sociali. Il miglioramento dei sintomi clinici della rosacea migliora il benessere emotivo e la qualità della vita del paziente. Poiché non esiste ancora una cura per la rosacea, i regimi di gestione e trattamento sono progettati per sopprimere le lesioni infiammatorie, l’eritema e, in misura minore, le teleangiectasie coinvolte con la rosacea. Con l’ampia varietà di agenti orali e topici disponibili per la gestione efficace della rosacea, i pazienti non hanno più bisogno di sentirsi impacciati a causa del loro disturbo.
Rosacea eritematocangiectasica
La rosacea eritematocangiectasica è caratterizzata da un episodio transitorio di rossore e eritema centrale facciale persistente. L’eritema facciale diffuso è un reperto comune nei pazienti con rosacea e può portare a eritema persistente. Il rossore può anche interessare la faccia periferica, le orecchie e l’aspetto superiore del torace, ma la pelle perioculare viene generalmente risparmiata; le teleangiectasie sono anche comuni.
Stimoli da evitare
Flushing è meglio prevenuto piuttosto che trattato, oltre all’educazione del paziente e alla cura della pelle. Si consiglia ai pazienti che scoprono di lavare frequentemente o di avere una storia familiare di rosacea, di evitare gli stimoli fisiologici e ambientali che possono causare un aumento del rossore del viso, come ad esempio:
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stimoli ambientali: esposizione a temperature estreme, calde o fredde, spostamento verso un ambiente caldo o caldo da uno freddo, vento freddo e calore dalla luce solare e gravi scottature solari;
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stimoli emotivi: stress e ansia;
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stimoli fisiologici: alcuni cibi e bevande, tra cui alcol, caffeina, cibi piccanti e un intenso esercizio fisico;
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stimoli esogeni: microdermoabrasione, peeling chimici e prodotti contenenti alcool, mentolo, menta piperita, eucalipto, oli di chiodi di garofano e altri irritanti.
Rosacea papulopustolare
Il sottotipo papulopustolare della rosacea è caratterizzato dal persistente eritema facciale centrale, oltre a papule infiammatorie e pustole di natura transitoria.
Cura della pelle / Educazione del paziente
Oltre alla cura della pelle e all’evitare fattori scatenanti specifici o fattori esacerbanti, come il vento, i cibi piccanti, l’alcol, le bevande calde, la luce ultravioletta e lo stress fisico o psicologico, la riconciliazione dei farmaci gioca anche un ruolo importante nel trattamento della rosacea papulopustolare.
Trattamento farmacologico
Farmaci topici
Sulfacetamide topico di sodio, sulfacetamide di sodio al 10% con zolfo al 5%, è utile nel trattamento di pazienti con rosacea, in particolare quelli che hanno concomitante dermatite seborroica. Efficacia del sodio sulfacetamide è stata riportata nella rosacea papulopustolare. Aiuta a ridurre le lesioni infiammatorie e l’eritema facciale. Le reazioni avverse più comuni includono secchezza, eritema o irritazione nel sito di applicazione, che diminuiscono di frequenza nel tempo.
Il metronidazolo topico, 1 e 0,75%, è considerato benefico nel trattamento della rosacea a causa della sua capacità di ridurre la produzione di specie reattive dell’ossigeno e la produzione di specie reattive dell’ossigeno reattive esistenti. È stato usato come trattamento topico per la rosacea per decenni. Il metronidazolo è stato efficace nel ridurre l’eritema, i papuli e le pustole in numerosi studi clinici su pazienti con rosacea moderata o grave. Le creme da 0,75 e 1% si sono dimostrate ugualmente efficaci nel ridurre l’eritema, le papule e le pustole una volta al giorno e hanno anche dimostrato di mantenere la remissione dopo l’interruzione del trattamento. Nel complesso, l’applicazione topica di metronidazolo sembra essere sicura e ben tollerata. Irritazione e dermatite sono le reazioni avverse più osservate.
È stato dimostrato che l’acido topico azelaico, il 15% di gel e il 20% di crema riducono l’espressione della callicreina 5 e della cathelicidina, due componenti importanti della cascata infiammatoria nella rosacea. Gli studi hanno dimostrato che il 70-80% dei pazienti che utilizzavano acido azelaico ha riportato una remissione completa o un netto miglioramento dei sintomi della rosacea, sia nella conta eritema che nella lesione infiammatoria. Una volta l’applicazione giornaliera di acido azelico è efficace e generalmente ben tollerata. Irritazione, secchezza e bruciore e bruciore transitori sono le reazioni avverse più osservate.
La crema topica per l’ivermectina all’1% è un trattamento emergente per la rosacea papulopustolare. Uccide gli acari Demodex che risiedono nelle unità pilosebaceous dei pazienti con rosacea papulopustolare. Il suo meccanismo d’azione nella rosacea è sconosciuto, ma ha effetti antinfiammatori, diminuendo le risposte immunitarie cellulari e umorali, tra cui la fagocitosi e la chemiotassi dei neutrofili e regola il fattore di necrosi tumorale α, l’interleuchina IL-1b e IL-10. I meccanismi infiammatori sembrano giocare un ruolo dominante nello sviluppo di papule e pustole rosacea. La crema di Ivermectina all’1% ha rivelato una significativa riduzione della conta delle lesioni infiammatorie. Gli effetti collaterali più comuni sono irritazione, xerosi e bruciore.
È stato dimostrato che i retinoidi topici riparano la pelle danneggiata dalla fotografia favorendo il rimodellamento del tessuto connettivo e la downregulation dell’espressione del recettore Toll-like 2. È stato teorizzato che i retinoidi topici possono essere efficaci nel ridurre i sintomi della rosacea invertendo il contributo delle radiazioni ultraviolette alle manifestazioni della rosacea e la downregulation del recettore Toll-like 2. E ‘stato riportato in più studi per ridurre clinicamente eritema, papule e pustole e teleangectasie, ma con potenziale irritazione.
Gli inibitori topici della calcineurina sono ipotizzati come benefici nel ridurre i sintomi della rosacea a causa della loro capacità di inibire l’attivazione delle cellule T, prevenendo in tal modo il rilascio di citochine proinfiammatorie. Gli inibitori della calcineurina sono stati usati per il trattamento della rosacea papulopustolare e dell’eritema e hanno portato a un significativo miglioramento dell’eritema in studi in aperto con potenziale irritazione.
La crema topica di permetrina al 5% ha dimostrato di trattare la demodicosi cutanea e ridurre l’eritema e le papule, ma non il conteggio delle pustole e le teleangiectasie.
L’unguento di praziquantel topico 3% due volte al giorno riduce significativamente papule e pustole nei pazienti con rosacea. Questo agente ha la capacità di trattare la demodicosi cutanea come agente antiparassitario e può avere attività anti-infiammatoria.
Farmaci sistemici
Le tetracicline sono state le basi della terapia sistemica contro la rosacea da decenni. Il dosaggio antinfiammatorio della doxiciclina <50 mg al giorno migliora la manifestazione della rosacea diminuendo l’espressione della matrice metalloproteinasi, sottoregolando le citochine infiammatorie, riducendo i livelli di specie reattive dell’ossigeno e inibendo la vasodilatazione mediatrice dell’ossido nitrico. È stato proposto che gli effetti antinfiammatori delle tetracicline siano il principale meccanismo d’azione nel ridurre i sintomi della rosacea
L’eritromicina è un antibiotico efficace nel trattamento della rosacea papulopustolare, ma il suo uso è spesso limitato dal disagio gastrointestinale. L’eritromicina alla dose di 250 mg / die è generalmente utilizzata nei pazienti intolleranti alle tetracicline e nelle donne in gravidanza in cui le tetracicline sono controindicate.
Il metronidazolo orale alla dose di 200 mg due volte al giorno si è dimostrato efficace nel trattamento della rosacea papulopustolare, ma è stato associato a rari potenziali effetti collaterali quali neuropatia e convulsioni.
L’isotretinoina può essere utile nel trattamento di pazienti con rosacea papulopustosa severa e recalcitrante, sottoregolando l’espressione del recettore Toll-like 2. Sebbene non sia stato approvato dalla Food and Drug Administration per il trattamento della rosacea, diversi studi hanno dimostrato che la dose di isotretinoina orale varia da 0,5 a 1,0 mg / kg al giorno è un trattamento efficace per la rosacea papulopustolare grave; tuttavia, studi hanno anche dimostrato che l’isotretinoina a basse dosi (10 mg al giorno) è efficace nel trattamento della rosacea refrattaria con evidenza di effetti meno negativi.
Terapie emergenti
Gli inibitori topici della serina proteasi possono essere utili nel trattamento della rosacea papulopustolare perché inibiscono la scissione del precursore della catelicidina in LL-37, la forma attiva della molecola che svolge un ruolo nella patogenesi della rosacea.
L’uso topico di cromolyn sodico (soluzione al 4%), lo stabilizzante dei mastociti, può essere utile nel trattamento della rosacea, perché i mastociti rilasciano noti trigger di rosacea come LL-37, metalloproteinasi della matrice e citochine infiammatorie. Si è quindi ipotizzato che il blocco della degranulazione dei mastociti fosse un potenziale bersaglio terapeutico nella rosacea.
Rosacea oculare
La rosacea oculare è un’infiammazione che provoca arrossamento, bruciore, fotofobia e prurito agli occhi. Si sviluppa nelle persone che hanno la rosacea. A volte la rosacea oculare è il primo segno che può successivamente svilupparsi nel tipo facciale. Farmaci e una buona routine per la cura degli occhi possono aiutare a controllare i segni e i sintomi.
Cura degli occhi / educazione del paziente
Una buona routine per la cura degli occhi è molto importante, come lavare gli occhi almeno due volte al giorno con acqua tiepida e usare lacrime artificiali per alleviare la secchezza. Si raccomanda di evitare il trucco o l’uso di prodotti non comedogeni e di fragranze gratuite, oltre a evitare i fattori scatenanti inclusi cibi caldi e piccanti, bevande alcoliche e luce solare.
Trattamento farmacologico / antibiotico
Tetracicline (Doxiciclina, Minociclina) Dose anti-infiammatoria una volta al giorno (50 mg)
Le tetracicline sono le più comuni ed efficaci, non principalmente come antibiotici, ma piuttosto attraverso un effetto secondario che esercitano sulle ghiandole di Meibomio. Le tetracicline riducono la lipasi batterica; pertanto, sono efficaci nel proteggere la cornea dall’imminente perforazione secondaria alle risposte infiammatorie.
Antibiotico topico
Anche l’eyelrops topico 1% di eritromicina ha guadagnato popolarità nel trattamento della rosacea oculare, poiché spesso provoca grave blefarite recalcitrante e disfunzione della ghiandola di Meibomio.
La ciclosporina topica è più efficace della doxiciclina orale. La ciclosporina è risultata più efficace nel sollievo sintomatico e nel trattamento dei segni palpebrali (p = 0,01). C’è stato un aumento statisticamente significativo nel punteggio medio di Schirmer con anestesia e punteggi nel tempo di rottura della lacrima nel gruppo di trattamento con ciclosporina rispetto al gruppo trattato con doxiciclina (p <0,05).
La claritromicina e il metronidazolo hanno anche dimostrato efficacia nel trattamento della rosacea oculare. Uno studio pilota ha rilevato che il composto topico è sicuro ed efficace nel trattamento del coinvolgimento delle palpebre nella rosacea oculare
Rosacea Rinofimatosa
La rosacea rinofimatosa è caratterizzata da ispessimento cutaneo, che spesso provoca un ingrossamento del naso da eccesso di tessuto e crescita eccessiva delle ghiandole sebacee. Può anche colpire il mento o la guancia e la fronte. Ignorando i segni della rosacea può portare a rosacea rinofimatosa con un aspetto gonfio. Questo tipo di rosacea è molto raro oggi, perché molti pazienti hanno più probabilità di curare la rosacea subito.
Isotretinoina orale
L’isotretinoina orale (0,3 mg / kg / die) può essere efficace nel trattamento della rosacea phymatous. Sembra essere un’opzione efficace e ben tollerata per il trattamento della rosacea phymatous riducendo significativamente il flusso sanguigno cutaneo facciale e la crescita delle ghiandole sebacee.
Chirurgiche e altre procedure per il trattamento della pelle spessa
Fortunatamente le procedure chirurgiche possono aiutare a rimodellare il naso e riportare la pelle alle dimensioni normali rasando gli strati extra di pelle. Ci vuole circa una settimana per guarire da un intervento chirurgico, e circa 6 settimane dopo la procedura, la pelle apparirà più liscia e più sano.
Laser CO 2
Il laser CO 2 è il metodo preferito e più comune per il trattamento della pelle ispessita – un potente laser per radere i dossi indotti dall’ispessimento della pelle. Questa procedura causa la minima quantità di sanguinamento perché il laser sigilla i vasi sanguigni mentre funziona; tuttavia, utilizzando i tradizionali laser CO 2 completamente ablativi , esiste il rischio di ipopigmentazione e iperpigmentazione.
Terapia basata sulla luce
La terapia a base di luce ha avuto dei buoni risultati, ma non è sufficiente.
dermoabrasione
Questa tecnica comporta l’utilizzo di una spazzola metallica per raschiare o abradere la pelle indesiderata, ma può causare sanguinamento e c’è il rischio di tagliare troppo in profondità, che può indurre cicatrici e cambiamenti permanenti di colore sulla pelle.
elettrocauterizzazione
Questa procedura comporta l’uso di un elettrodo riscaldato per riscaldare e raschiare la pelle in eccesso per dare un aspetto più liscio, ma può causare sanguinamento.
Conclusioni
La gestione delle rosacee si concentra su tre categorie principali:
educazione del paziente, cura della pelle e interventi farmacologici / procedurali. Ogni fase ha il suo trattamento. L’educazione del paziente, la cura della pelle e il trattamento farmacologico sono tutti pilastri di una gestione efficace e completa del trattamento attraverso percorsi standard e innovativi, mentre l’attenzione sull’educazione del paziente e sulla cura della pelle può consentire un migliore controllo dei sintomi e una migliore qualità della vita per le persone con rosacea. Si consiglia ai pazienti che si accorgono di arrossire e irrigare frequentemente o di avere una storia familiare di rosacea, di evitare gli stimoli fisiologici e ambientali che possono causare un aumento del rossore del viso. Agenti topici come metronidazolo, acido azelaico, ivermectina o preparati di zolfo sono efficaci nella gestione della rosacea. I pazienti che hanno progredito verso la rosacea eritematosa angio-papulare e papulopustolare possono trarre beneficio dall’uso di un antibiotico orale, come la tetraciclina, e in casi gravi o recalcitranti, l’isotretinoina per tenere sotto controllo la riacutizzazione della rosacea. I pazienti con coinvolgimento oculare possono trarre beneficio da un ciclo a lungo termine di un antibiotico e dall’uso di gel metronidazolo. Un’alternativa chirurgica, la laserterapia, è raccomandata per il trattamento delle teleangectasie e del rinofima. Agonisti del recettore α-adrenergico topico e camuffamento cosmetico possono essere considerati per coprire i segni della rosacea [ 1 ]. Man mano che la nostra conoscenza della rosacea e delle sue opzioni terapeutiche si espandono, è giustificato un approccio multiforme al trattamento.
Fonte openaccess:
Abokwidir M, Feldman SR. Rosacea Management. Skin Appendage Disord. 2016 Sep;2(1-2):26-34